EUMASS neuvottelukunnan kokousmuistio

EUMASS neuvottelukunnan kokous 21-23.9.2019 Zagreb

Ilona Autti-Rämö

Euroopan vakuutuslääketieteellisen kongressin tieteellisen komitean ja järjestäjien yhteiskokoukset

Maastrichin (4-6.10.2018) kongressin pääluennoitsijat ja ohjelman rakenne saatiin päätökseen. Abstraktien viimeinen jättöpäivä on 15.1.2018. Päätökset tullaan tekemään maaliskuun alkuun mennessä ja lähetetään maaliskuussa. Toivottavasti myös Suomesta mahdollisimman moni osallistuisi kongressiin. Käykää katsomassa https://eumass.eu

Eettisen ohjeiston työryhmä kokous

Gert Lindenger kuvasi yleisiä eettisiä periaatteita. Vakuutuslääketieteellinen arvio tehdään eri EU maissa joko papereiden perusteella tai erillisen henkilökohtaisen vakuutuslääketieteellisen arvion perusteella. Tilanteet, joissa hoitava lääkäri on myös vakuutuslääketieteen arvioijan roolissa ovat eettisesti haasteellisimpia ja tästä mallista on kaikkialla pyritty pois. Tuotiin esille, että myös hoitavalla lääkärillä, joka kirjoittaa lausuntoja etuisuuksia varten, on tietyssä mielessä vakuutuslääketieteellinen rooli joka hänen pitää tunnistaa.

Riippuen järjestelmästä on huomioitava paitsi lääketieteelliset myös sosiaaliset tarpeet. Tärkeintä on arvioida, mikä parantaa henkilön mahdollisuuksia parempaan toimintakykyyn. Kun arvioidaan tästä näkökulmasta, on huomioitava myös vakuutuksenottajan vastuu hyvään hoitokäytäntöön sitoutumisesta ml. elintapamuutokset. Keskusteluun nousi toistuvasti autonomian käsite niin potilaan, hoitavan lääkärin kuin vakuutuslääkärin näkökulmasta.

Tarkemmin käytiin lähettämääni ehdotusta paperikonsultaatioon perustuvan arvion eettisistä periaatteista, joka tehtiin yhteistyössä vakuutuslääketieteen yhdistyksen kanssa 2016 alussa. Keskusteluun nousi, kuinka paljon ja keneltä voidaan pyytää lisäselvityksiä ja mitä tietoja vakuutuslääkärillä on käytettävissä. Tässä on selkeitä eroja maiden välillä. Useissa maissa laki edellyttää, että vakuutuslääkärillä on oikeus saada kaikki tieto, mikä on tarpeen vakuutuslääketieteellisen arvion tekemiseksi. Suomen ehdotusta pidettiin kokonaisuutena erittäin hyvänä ja työ eettisten periaatteiden kansainväliseksi yhtenäistämiseksi jatkuu.

Hollannin malli, jossa vakuutuslääkäri tekee lisäksi erillisen arvion jäljellä olevasta työkyvystä, herätti myös keskustelua. Tämä arvio annetaan työvalmentajalla ja se ei saa sisältää mitään tietoa asiakkaan sairauksista, ainoastaan jäljellä olevasta työkyvystä, joka työhön valmentajan tulee tietää etsiessään hakijalle sopivaa työtä. Tämä arvio tehdään maallikkokielellä ja vaatii omaa osaamistaan, jotta mitään potilaan sairauksiin/vammaan liittyvää ei paljasteta.

Tieteellinen sessio:

  1. 1.      Health insurance in Croatia – review of work ability - Srebencka Mesic

Kroatian terveydenhoito on vakuutusperusteinen. 15% palkasta + 0.5% työperäisiä tapaturmia varten, sekä palkansaajat että yrittäjät sama %-osuus. Pakollisen vakuutuksen lisäksi mahdollisuus ottaa lisävakuutus vuodesta 2002. Näiden lisäksi vielä yksityinen vakuutus mahdollisuus

Tilapäinen työkyvyttömyys korvataan valtion puolesta, osa pakollista terveydenhuoltovakuutusta. Työnantaja maksaa ensimmäiset 42 päivää, tämän jälkeen terveysvakuutus. Kompensaatio vähintään 70%. Mutta 100% jos vammautunut kotimaan sodassa, raskauskomplikaatio, lapsen kuolemaan liittyvä työkyvyttömyys, alle 3 vuotiaan sairaan lapsen hoitaminen, elinluovuttamiseen liittyvä sairauspoissaolo, ammattitauti tai työtapaturma. Raskaus aiheuttaa 20% poissaoloista. Tukielinongelmat vastaavat sairauspoissaoloista 27%, syöpä 15%, tapaturmat 14%, MT ongelmat 14%, verenkiertoelimet 10%. Ei mitään rajaa, kuinka kauan sairauspoissaoloja maksetaan mutta vuoden kohdalla tehdään vakuutuslääkärin arvio, ei kuitenkaan juridisia mahdollisuuksia ”pakottaa” ihminen työ. Ongelma, että ihmiset ovat mieluummin sairaspäivärahalla kuin siirtyvät työkyvyttömyyseläkkeelle (pienempi kuin sairauspäiväraha)  tai töihin ja kustannusten hallinta on tällä hetkellä iso ongelma. Selkeä reformin tarve.

Terveysvakuutuksen kuluista 88% on terveydenhuoltomenoja, kompensaatiot 10%, 2 % muita kuluja.

Ongelmana että valtion terveysvakuutus maksaa paljon mutta pieni budjetti. Myös yksityisvakuutusten osuus suuri. Mitä mahdollisuuksia hallita tilannetta: Tulovirtaa kasvatettava (verotus+)? vahvempi kustannusten kontrolli? terveysvakuutuksen yksityistäminen?

Perspective of social insurance after reform in croatia - Zrinka Alfirevic

Uusien työkyvyttömyyseläkkeiden suurin kasvu oli 1999, jolloin lakimuutos ja uudet työkyvyttömyyseläkkeet  laskivat merkittävästi. Pientä nousua vuoteen 2008, jonka jälkeen luvut taas laskuun. Tällä hetkellä työntekijöiden ja etuuden saajien välinen suhde on 1.15 (aiemmin 3), selkeä ekonominen haaste.

Uusi työkyvyttömyyden arviointiin keskittyvä instituutti perustettiin 1.1.2015 ja sen tehtävänä on järjestää työkyvyttömyysarvio moniammatillisesti. Arvioita varten on laadittu metodologinen oppikirja. Yhteensä 60 lääkäriä arvioi  hakijoita,  eri erikoisalat edustettuna. Arviointiin osallistuu myös ei-lääkäri, joita on yhteensä 33 (sosiaalityöntekijä, psykologi jne). Toimivat viidessä keskuksessa + 12 pienempää. Arviointi sisältää sekä fyysisen tutkimuksen että haastattelun. Tällä hetkellä pystyvät arvioimaan 5,57 potilasta/lääkäri/vrk. Lopullinen arvio ja päätös työkyvyttömyyseläkkeestä tehdään lausuntojen perusteella keskitetysti Zagrebissa.

PTSD specifities – influence on work ability – Tihana Jendricko

Hyvin monimutkainen ongelma. Osa sotaveteraaneista hakee taloudellista kompensaatiota koska riittämättömät ammattitaidot ja työllistymisen vaikeus. Selkeä väärinkäyttö ongelma tunnistettu. Iso osa PTSD potilaista täyttää vähintään yhden muun psykiatrisen diagnoosin. Jos sodan aiheuttama PTSD todetaan, on mahdollista saada 100% palkan korvaus.

PTSD:ään diagnoosissa oleellista on traumaattinen tapahtuma. Erotettava todellinen tapahtuma ja yksilön kokemus uhkasta, joka vaihtelee yksilöiden välillä. PTSD:n liittyvä komorbiditeetti 1)  toiminnalliset häiriöt (somaattisia/somatoformisia) 2) lisääntynyt riski moniin kroonisiin sairauksiin (verenkierto, metabolia jne)

Kansallinen psykososiaalinen terveysohjelma, jossa huomioitu sodan uhrit (myös perheenjäsenet). Kroatiassa on 3 aluekeskusta psykosomaattisille traumoille, lisäksi keskus Zagrebissa.

Kroatiassa 70% sairaalaan otoista johtuu mielenterveys syistä (20-59 vuotiaat). Yleisin syy alkoholismiin liittyvä, sitten skitsofrenia, masennus jne. Sairaalapäivistä eniten liittyy skitsofreniaan (6%), masennukseen 3,7%. PTSD on 13. suurin ryhmä.

Mielenterveyssyistä johtuvat sairaalaan otot ovat lisääntyneet, niitä on huomattavasti enemmän miehillä kuin naisilla. Vuosien välillä on kuitenkin vaihtelua miesten osalta, naisilla tasaisempi. Vuodesta 2012 luvut ovat laskeneet. Mitään selvää syytä vaihteluille ei ole löytynyt.

Sotaveteraanien yleisin diagnoosi on PTSD. Sotaveteraaneista 80%:lla toimintakyvyn lasku on 20-40 (yleisin 20%), vain 1.4%:lla 100%.  Haitta-asteen jakauma poikkeaa muista työkyvyttömyys hakijoista. 56% sotaveteraani työkyvyttömistä on 40-50 vuoden ikäisiä.

Sotaveteraanien kokemusmaailma on hyvin vaikea arvioida vuosien jälkeen, erilaiset tekijät voivat laukaista ahdistuksen ja johtaa myös sairaalahoidon tarpeeseen. Esimerkiksi tilanteita. joissa uudelleen kouluttautuneet eivätkä kuitenkaan työllistyneet, minkä kokeneet raskaana ja ihmisarvonsa kyseenalaistamisena.

Migration health in emergencies: response, challenges and outlook – Ivan Pitesa international organization for migration yksiköstä

”…migration is not a problem to be solved but a reality to be managed..” IOMD DG William Lacy Swing

Esitys keskittyi 2015-2016 pakolaisten määrän nopean kasvun aiheuttaman tilanteen hallintaan. Pakolaisten määrä oli 659 105 puolen vuoden sisällä (16.9.2015-5.3.2016). Pakolaisvirta tuli miinakentän läpi. Avattiin 2 transit keskusta, joista toinen talvea varten . 15.4.2016 molemmat keskukset suljettu. Tällä hetkellä käytännöllisesti kaikki ovat jatkaneet eteenpäin.

Valtaosa pakolaisista tuli Tovarnikin juna-asemalle, joka on Serbian ja Kroatian rajalla. Sinne perustettiin ensiapubussi, pieni sairaala ja avohoitoa antava yksikkö. Opatovacin transition keskukseen perustettiin 2 klinikkaa, ensiapubussi ja lastenyksikkö. WRTC talvitransitio yksikköön perustettiin klinikka rekisteröinti yksikköön, lisäksi jatkuva päivystysyksi ja jokaiselle 5000 hengen sektorille omat yksiköt. Mahdollisuus lähettää paikalliseen sairaalaan jatkohoitoon. Kaikki raskaana olevat seulottiin mahdollisen hoidon tarpeen selvittämiseksi. Paikalliset terveydenhuoltoviranomaiset valvoivat ja olivat paikalla jatkuvasti ymmärtääkseen paremmin tarpeita.

Mitä opittiin? Hyvä käytännöt siirrettiin käytäntöön ja tunnistettiin heikkoudet. Ongelma, että ei ole yhteistä Euroopan terveyspolitiikkaa näihin tilanteisiin – jokainen maa järjestää omien lakiensa ja mahdollisuuksiensa mukaan. Equi-Health projekti kokonaishaasteista selviämiseen. Pakolaisiin kohdistuva Re-Health ja Re-Health 2 projektit keskittyivät potilaiden tarpeisiin. Tulossa koulutusta vastaanottoväelle.

Tällä hetkellä pääreitti on Italiaan. Varmistettu pakolaisten vuosikuolleisuus matkan aikana on asettunut pysyvästi n 5000/vuosi, lisäksi on kadonneet.

IOM on suunnitellut e- personal health record  (e-PHR) systeemin pakolaisia varten. Tietoturva tässä on erittäin tiukka. Terveysdata ei ole kovin syvällinen mutta antaa peruskuvan henkilön tilanteesta.  Aina ei ole yhteistä kieltä, mikä vaikeuttaa tietojen taltiointia. Tietokannassa on lääkärin täyttämiä osia ja myös muiden täyttämiä osia, pääsy tietoihin rajoitettu vastaavasti.

Luennon tärkein viesti oli, että maan täytyy olla valmis järjestämään vastaanottokeskus ja se edellyttää etukäteen suunniteltua ja systemaattista toimintaa onnistuakseen.

Neuvottelukunnan kokous

Maastrichin kongressin järjestelyt ovat edistyneet hyvin. Arvioitu osallistumismaksu tulee olemaan n 600€. Sovittiin plenary puhujat, joihin järjestäjät ottavat lähiaikoina yhteyden ja heidät ilmoitetaan kongressisivuille loppusyksynä. Lopullinen ohjelma valmistunee 1.4.2018 mennessä

Muistutettiin EUMASSin www sivujen täydentämisestä, jotta sivustoa voidaan käyttää vakuutuslääketiedettä koskeva tiedon levittämisessä Euroopassa. Sivustolla on myös neuvottelukunnan kokousten yhteydessä pidettyjen tieteellisten seminaarien esitykset siltä osin kuin ne ovat sisältäneet julkiseen jakeluun soveltuvaa tietoa. Sieltä löytyy myös kesäkuussa 2017 Suomessa pidetyn tieteellisen seminaarin esitykset paitsi julkaisemattomia tuloksia sisältänyt Eira Viikari-Juntusen luento. Cochrane yhteisön tuottamaa vakuutuslääketieteellistä arviointitietoa tulisi myös linkittää EUMASS sivustolle, tätä selvitetään.

Työryhmien tilanne. Babylon ryhmä (yhtenäinen termistö EUn sisällä) jatkaa vielä työtään, termejä joudutaan tarkistamaan ja ne lähetetään eri maihin käännöksiä/käännösten tarkistusta varten. Etiikka ryhmän työ jatkuu ja siihen toivottiin lisää osallistujia, jotta eri maiden erilaiset toimintakäytännöt (kuka arvioi, kuka päättää, kenelle tietoa jaetaan ja missä muodossa) voidaan ottaa huomioon. ICF-työryhmä ja hallitus selvittävät edelleen USAssa kehitetyn WD-FAB (work disability functional assessement) kyselytestin validiteetin testaamista Euroopassa.

Vuoden 2020 kongressi pidetään Sveitsissä, kaupunkia ja ajankohtaa ei ole vielä varmistettu.